专家论坛意外胆囊癌的外科治疗

刘厚宝，主任医师、博士研究生导师。现任医院普通外科副主任、胆道外科主任。兼任中华医学会外科学分会胆道学组委员，中国医师协会胆道外科医师专业委员会委员，中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会常务委员、肿瘤微创治疗专业委员会胆道肿瘤微创外科与综合治疗分会副主任委员，国际消化胃肠肿瘤协会（IASGO）委员。主要研究方向为胆道肿瘤及胆石症相关疾病。承担课题10余项，担任6种杂志编委和审稿人。发表专业论文50余篇，参与编写教材、专著10余部。

锁涛，刘厚宝．意外胆囊癌的外科治疗[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，5(4)：-

上海，医院普通外科

刘厚宝，Email:liu.houbao

胆囊肿瘤；外科手术；预后

意外胆囊癌（incidentalgallbladdercarcinoma，IGBC）是指临床上诊断为良性疾病行胆囊切除术，在术中或术后偶然发现的胆囊癌。随着腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）的推广应用普及，IGBC的报道也越来越多。据文献报道，IGBC在LC病例中占0.2%～2%[1]，在开腹胆囊切除术（opencholecystectomy，OC）中占0.91%[2]。国内报道约1.1%的患者因急性胆囊炎行胆囊切除术，术中冰冻病理诊断为IGBC[3]。IGBC多为分化程度较高的早期肿瘤，与术前明确诊断的胆囊癌相比，其预后较好。由于缺乏足够的证据证明放、化疗等其他治疗对胆囊癌有效，手术切除仍是目前IGBC最有效的治疗手段。然而，目前对于手术方式及范围的选择仍存在较大的争议。为此，本文对IGBC外科治疗方式及其常见的几个问题作一阐述。

一、手术方式

1.Tis和T1a期肿瘤的手术方式：由于Tis和T1a期肿瘤仅限于胆囊黏膜层或未突破肌层，有研究认为行单纯胆囊切除术已足够，扩大的根治切除术（如合并胆囊床部分肝切除）并不能更好地改善预后。多数学者推荐对于Tis和T1a期IGBC仅采用单纯胆囊切除术。

2.T1b期肿瘤的手术方式：对于T1b期肿瘤的治疗一直存在争议。有学者认为，由于病变局限在黏膜层和肌层，未超过浆膜层，且T1b期发生神经或腹

膜侵犯及淋巴结转移的几率较低，行单纯胆囊切除术已经足够。Wu等[4]研究建议对于部分T1b期患者无需行扩大的胆囊切除术。段安琪等[5]研究显示，对于T1b期患者，单纯胆囊切除的疗效与根治性切除差异无统计学意义。然而，也有学者报道T1b期患者行单纯胆囊切除术后易复发，而建议行扩大范围切除[6-7]。Goetze和Paolucci[8]对例T1期的IGBC患者研究发现，对于T1b期患者行再次胆囊癌根治术能将其5年生存率从原来的34%提高到75%。Isambert等[9]研究显示T1b期患者的淋巴结转移率达10.9%，根治性切除后预后较好。因此，对于T1b期IGBC，越来越多学者提倡行胆囊癌根治术，即胆囊床肝楔形切除或肝Ⅳb+Ⅴ段切除，合并N1淋巴结清扫。我们的体会是，术后病理学报告的肿瘤浸润深度往往较术中冰冻病理学检查结果深，建议术中冰冻病理学检查结果为T1b期的患者术中行胆囊癌根治术。

3.T2期肿瘤的手术方式：对于T2期IGBC目前多数主张行根治性切除。研究显示T2期IGBC患者行单纯胆囊切除术和胆囊癌根治术的5年生存率分别为10%～61%和54%～%，根治性手术患者的生存时间明显长于单纯胆囊切除者[10]。Ito等[11]研究证明31%的T2期IGBC患者合并肝转移，而肝转移是影响患者预后的独立危险因素，因此对于T2期患者应常规进行肝切除（肝Ⅳb+Ⅴ段）及肝门淋巴结清扫。Goetze和Paolucci[12]研究认为T2期IGBC应至少清扫到肝十二指肠淋巴结。4.T3和T4期肿瘤的手术方式：T3和T4期IGBC治疗仍备受争议。晚期肿瘤的二次手术指征更加局限。DHondt等[13]研究显示仅28.6%的T3期IGBC患者可以手术，而T4期患者仅4.2%。有报道显示，手术对T3、T4期患者生存率影响不大，除非做到有效的R0切除。若能达到R0切除，

则建议行积极手术切除[14]。DAngelica等[15]认为肝段切除或右半肝切除对T3、T4期患者的总体生存率无影响。Isambert等[9]建议对T3、T4期IGBC患者行解剖性肝Ⅳb+Ⅴ段切除。目前大部分学者认为对于T3、T4期IGBC患者，切除肝Ⅳb+Ⅴ段是必要的。Dutta[16]和Rathanaswamy等[17]建议如切缘阳性或进行右半肝扩大切除时应切除胆管。

虽然很多学者倾向于行胆囊癌根治术或扩大根治术治疗LC术中或术后T3期IGBC，但无证据证明这种治疗方法能延长T3期IGBC患者的生存期。T3期的争议主要在于肝切除范围、解剖性切除与非解剖性切除、胆管切除、扩大淋巴结清扫及术后重建等问题。而对于T4期IGBC，由于术前多数可获得诊断，LC术中或术后发现IGBC的几率较低，且T4期IGBC已基本无根治机会，因此姑息性手术应为首选，尽量缩小手术范围。

二、OC或LC的选择

目前研究显示，与OC相比，LC并未对T1、T2、T3期IGBC患者的预后显示出不利的影响，且均未进行二次手术，而直接行LC根治术的患者预后更好[10,18]。Lee等[19]研究显示，先行LC再行二次开腹根治术，或LC术中转根治术的IGBC患者均具有良好的5年生存率，而首次行OC和半肝切除术的患者生存率则较低。我们认为这可能与行OC或LC中转开腹患者胆囊癌病情较重有关。因此，对于术中发现的IGBC，应根据术中冰冻病理学检查结果判断病情，制定下一步手术方案，不建议强行进行LC，以免腔镜手术操作时间过长，造成术中出血及胆道损伤。

三、二次手术时机

二次手术时机及其对患者预后的影响目前尚无统一意见，两次手术时间间隔太短再次手术时可能粘连较重，然而时间太长肿瘤可能发生转移。Yamaguchi等[20]对28例IGBC患者研究表明，对于T1b期以上的患者，经过平均34.9d间隔后行二次扩大根治术能明显改善患者预后，患者5年生存率达88.9%。易小平等[21]研究显示，两次手术间隔14d的患者生存期为（92±21）个月，高于间隔28d患者的（31±8）个月，但差异无统计学意义。Isambert等[9]建议在第一次手术后两周内进行二次手术。Rathanaswamy等[17]建议第一次手术后3个月内完成二次手术。虽然推迟二次手术并未对患者的预后造成不良影响[13]，考虑到胆囊癌发展快、早期即可转移，我们建议在患者一般情况允许的条件下尽早行二次手术。

四、腹腔镜穿刺部位切除

对于腹腔镜穿刺部位在二次手术时是否需要切除一直存在争议。肿瘤穿刺部位转移的原因主要包括：（1）术中Trocar处漏气或术毕从Trocar处排气；（2）肿瘤细胞污染的器械接触Trocar周围部位；（3）术毕从Trocar处取出胆囊，胆囊受到挤压。Rathanaswamy等[17]认为穿刺部位的肿瘤转移与胆囊经过穿刺孔密切相关，穿刺孔部位的切除应该成为根治性切除的一部分，以减少肿瘤种植。Maker等[22]对例IGBC患者研究发现，R0切除患者穿刺部位切除不能提高其整体生存率及无瘤生存率。穿刺部位种植转移与腹膜转移相关，因此并非必须行穿刺部位切除，而对于早期胆囊癌，不需进行穿刺部位切除。Fuks等[18]研究显示，穿刺部位切除患者与非穿刺部位切除患者的1、3、

5年生存率分别为77%、58%、21%和78%、55%、33%，差异无统计学意义（P=0.37），穿刺部位切除并未明显提高患者的生存率，因此不建议常规行穿刺部位切除。我们认为，穿刺部位应常规切除送冰冻病理学检查，可以避免对已存在腹腔广泛肿瘤播散患者实施不适合的根治性手术。

总之，应根据IGBC患者肿瘤分期和淋巴结转移情况个体化选择手术治疗方案。术中应预防胆囊破损，防止胆汁外溢，对可疑标本行快速冰冻病理学检查以避免漏诊IGBC，减少术中肿瘤细胞种植。二次手术时机、穿刺部位切除可能影响患者预后，应根据患者实际情况谨慎选择。

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